Historia Clínica

La Historia Clínica es un Documento Médico-Legal en la cuál se escribe las patologías del paciente,sirve para la recolección de datos y esta pertenece al paciente como a la institución sanitaria a la que asiste.
La Historia Clínica debe escribirse con letra legible y con tinta de color negra,para que sea entendible para otro profesional de la salud que la lea y para casos a nivel judicial.En la misma tiene valor lo que está escrito ya lo que se omitió no tiene ningún valor.
La Historia Clínca se construye de la siguiente manera:
Su Número de Historia Clínica:
Con el nombre y apellido del paciente:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio:
Teléfono:
Correo Electrónico:
Motivo de Consulta:
Tipo de Vivienda:
Tipo de Familia:
Tipo de Comunidad en la que vive:
Antecedentes Personales:
Antecedentes Patológicos:
Antecedentes Familiares de Patología:
Exámen Físico:
Fármacos que toma,cuántos por días,cuántas dosis, cuántos gramos:
Tipo de Dieta del Paciente:
Estudios de Laboratorio,Diagnóstico por Imagen:
Noción de Foco:
En la Historia Clínica de Pacientes Pediátricos se tiene en cuenta los antecendentes perinatales y postnatales,el tipo de vacunas que ha recibido,se escribe y describe la habilidad psicomotriz.A partir de los seis años de edad las Historia Clínica de la niña es diferente de la Historia Clínica del Varón
Cada Institución Sanitaria, posee su propia Historia Clínica por lacuál estas varian en forma y estructura.
Se encuentra la Historia Clínica Familiar y la Historia Clínica Social del Paciente
Nota:En caso de una atención de urgencia, primero se escribe la misma y después se escribe los demás items